赵升田：规范临床路径 患者持有“看病说明书”

　　其实明明白白看病不仅仅是一个医院问题，某种程度上能够体现的是我们一个社会是不是文明进步的问题，也可以说是社会文明的一个象征。因为医疗系统，到医院看病，医院系统是比较复杂的一个系统，到这个复杂的系统里边解决一些涉及到生命的，这样非常重要的问题，从这种意义上来讲，它本身就是一个非常严肃的事情。虽然明明白白听起来是个轻松快乐的词语，但是却是一个严肃的话题。

　　这些年来，我们国家的医疗体制改革，医院要实现老百姓的满意，明明白白看病是一个非常重要的问题。今天你提这个问题非常好。如何能够实现明明白白看病？这就有一系列的问题，首先是从病人的角度讲，病人这个角度，他到医院以后，首先他最关心的几个问题，最关心的这六个问题，要解决了这六个问题，然后就是些流程问题。首先第一个关系的问题是他长的什么病。第二个关心的问题，这个病怎么治疗。第三个关心的问题，这个病的治疗效果、结果怎么样。第四个问题，看这个病需要花获得钱。第五个，这个病需要多少天治好。第六个，下一步如何预防这样的病。这六个问题其实是每个病人一住院的时候都想到的，都是带着这些问题去的。

　　他既然有了病以后，到医院他进了医院门以后还要关心几个问题：找谁看、怎么看，这中间用什么样的路径可以解答他的这些问题。到了看病的时候，安全程度到底怎么样，他面对具体人的时候，这个人的具体医疗水平怎么样，等等这些问题，十几个问题其实对病人到医院看病来讲，就是相当于进入了一个“黑洞”。怎么让病人进入之前，在这个“黑洞”里边进入光线，让它变成一个阳光下的、明明白白的一些路径，这就是我们当今医院管理者，也是我们现在我们国家医疗体制改革要解决的一些问题。

　　在解决所有这些问题里边，前几年我们国家统一推出的医院管理年活动、治疗质量万里行活动，还有现在正在搞的三好一满意活动等等，某种程度上都涉及到这个问题。但是归根到底有一个解决方法，就是医院的标准化和规范化的服务问题。在这一轮的新一概过程中，其中一个问题就是医院的标准化管理，也就是医院的等级评审。而在医院的等级评审里边，牵制到医疗的一个核心问题，在这里边提出来的就是临床路径问题。临床路径字不多，但是做起来需要解决的问题还是蛮多的。什么是临床路径？简单地讲，临床路径就是病人看病的整个流程，从一开始长病，包括在门诊看病，一直到他看病结束。整个这个过程，可以简单的理解为临床路径。如果把这些临床路径都给病人了解的一清二楚，那么整个就医的过程就会明明白白。

　　目前临床路径也是国际上最先进的，也是最流行的就是医生和病人之间这种沟通的问题。大家都知道，医疗这个行业是非常特殊的一个行业，知识是存在着严重的不对称，病人和医生之间的沟通、交流，缺少一个知识的平台，也就是对话的基础不再一个层次上。但是任何一个消费者、任何一个行业，不管你消费什么样的产品、接受什么样的服务，这种沟通都是有必要的，都是非常重要的。譬如说就相当于我们作为一个外行、业余爱好者，你去买一件艺术品，去买一个书画，那你参照的标准是什么？你认为它值还是不值？你自己有没有这种鉴定能力？你怎么去买这件艺术品？这里边如果你看到对这件艺术品有一些权威机构，或者是权威的人员，他有一个权威的认定的话，那就会认为你买的非常值，虽然它有几十万甚至几百万，但是你认为这个东西它非常值。

　　所以说对医院来说也是这样，我们医院面临的是广大的群众，他到这儿来看病的时候，有没有这样一个权威的认定？实际我们的权威认定是有的，就是我们现在正在做的医院等级评审。而等级评审里边很重要的内容就是临床路径。

　　我们医院在临床路径的实施方面做了一些探索，我们国内临床路径现在应该是说也是开始的一个初级阶段，不同的地区、不同的医院存在着不同的差异。但是基本上和国际上能有一些已经开展的路径还是能够接轨的，就是依据我们医学科学发展的最新的进展，根据每个地区病人和医生的具体实际，有时候医院和医院之间有区别的标准。

　　我们医院目前开展的临床路径，已经是为300多个病种开展了临床路径的服务，大概是310多个。这也是这几年医院根据老百姓、根据病人的需求开展的一项服务。现在大家如果到我们医院看病的时候可以看到，在我们的门诊病例上，门诊病例的附页里边可以看到，那里边100多个病种临床路径、一些主要的问题，就是刚才患者关心的那几个问题都有了解答。

　　说真的，一开始你说路径，因为这样的专业词汇跟老百姓解释的时候，他们是不明白的。但是当你坐下来跟病人就这个病怎么看，转换成老百姓能够懂的语言的时候，老百姓是非常欢迎的。

　　现在我们国家存在着看病难、看病贵的问题，应该说还会随着我们经济社会的发展，会存在一定时间。但是要解决这个问题，要解决看病难、看病贵这个问题，需要医生、社会、病人、政府等等方方面面的力量，来一块努力解决。

　　看病难、看病贵很重要的一个因素，就是我们现在的药品贵，用药贵、用药不规范，这也是体现了我们现在的医疗体制在转型阶段的一个特征。

　　为了解决这个问题，我们医院在规范诊疗行为方面，做出了许多的规定和探索。到我们医院看病的网友可能了解这个情况，他们可能接触过这样的事情。第一个就是结合临床路径，对于住院病人来讲，我们把用药的管理嵌入到临床路径里边去，譬如说一个阑尾炎的病人，他住院第一天做了什么事，第一天一般手术准备，这个时候对你身体的整个状况进行一下判定。如果不是急症的话第二天做手术，如果是急症的话，第一天就做手术了。我们规定第一天有个术前评估，第二天做手术。手术在第一天评估的过程中用了哪些药，第二天手术的时候用了哪些小药，用什么样的药、用多大剂量的药、这个药用多少天，在路径里都明明白白。也就是说我们面对的虽然是不同的病人，施治的是不同的医生，但是他们采用的是同样的标准，我们管理者检查的时候，也是采用同样的标准。病人监督的时候，也是采用同样的标准。这就解决了医患之间对话不平等的问题，解决信息不对称的问题。所以说这是一个办法，采取路径的办法。

　　另外因为人类面临的疾病是很多的，而临床路径只能解决其中比较少的一部分，能够有20%、30%有明确的路径进行管理。绝大部分还得靠医生的经验、他的知识来进行确定。这种情况就得靠医生的制度做保证。

　　再就是靠行业的规范做指导。行业的规范，在我们行业内就叫《临床技术操作规范》和《临床治疗指南》，这些操作规范和治疗指南的编写，不是一个医生就编辑出来的，而是说某一个专业的一个学术组织，挑取最权威的人员，比如我刚才说的阑尾炎这个病，它的临床指南的编写，就是由普外的一部分专家，由他们来编写《指南》。那么这些《指南》拿出来以后，就相当于刚才我说的那个权威的认证。它是不是根据这些《指南》来操作的。而病人的病情是不一样的，每个人的情况不一样，但这些指南，对主要的一些措施、一些手段，指南里边都会有涉猎到。所以说第一个是路径；第二个，我们医院的一些制度和行业的规范，对于规范医生的用药行为都是非常重要的一些办法。另外还有，还有我们定期对我们医生开具的处方都要进行检查。每个人在他的晋升、年终考核，都要面临这样的检查，我们医院这样的事情已经做了好多年了，从2003年开始。

　　在等级评审的标准里边也有，他这个处方开的是否合理，你的用药的种类选择的是不是合理，你该用青霉素的时候没用，而选择了头孢类的，青霉素和头孢类的价格差距是很大的，这就是你种类选择的对不对。第二个，你这些剂量用的对不对，这都是我们做医生的一些基本要求。一个小孩你按成人的剂量给他用药，肯定要出问题的。第三，你的疗程选择的对不对。一般的感染需要5天用药，那一下你这一个处方开了50天，那对不起，你这是属于大处方，不合理用药。对于类似这样的事情，医院里有一套的流程对他进行监控，有网络的自动监控，有手工的监控，有专业组的监控，有一般管理人员的监控，有用药之前的监控，有对用药以后的监控，另外我们年终还要评比，谁的处方不合格处方率高，他就会受到批评。

　　我们对用药的品种还要进行监测，这里边因为现在也是不可回避的，我们有一些不规范的行为影响了医生用药的选择，我们对医院里边的用药品种定期检测，如果发现某个月份、某一个品种突然用药量上来了，我们医院要进行调查，对一些没有合理原因进行解释、突然用药增加的品种，医院就会给予处罚，就停止进他的药，就把它开除医院的用药目录里边，不用它。对于没有合适的原因，一旦一个品种你的医生的用药量突然增加，医院要进行调查，要进行劝戒，要进行见面谈话。每个月我们有一个公示，全院有几百个医生，谁的用药量最多，前十名都要公开的，我们要公开、透明的解决问题。他科里的同事也好、医院的管理者也好，都会看到他是用药大户，如果他的看病人多，他是用药大户是可以理解的，如果他的看病人数又不多，用药量多，这个医生可能有问题，医院要采取一系列的跟进措施。所以如何控制好药品使用，我们医生不用药是不可以的，没药就是砍掉了医生的一只手，但是如何用好药，从制度方面进行管理、控制好，做好制度设计，这是非常重要的。

　　另外也是对于医生进行职业道德教育，让他从职业行为角度，对自己进行严格要求，这是最根本的。根据我们现在的运作情况来看，我们的用药比例，这几年大幅下降。

    好，谢谢大家，再见。