大众网记者 徐玲 通讯员 孙方雷 济南报道

　　小悦悦（化名）是一名3岁的小女孩，6月底因为“反复发热13天”转到山东省妇幼保健院儿童呼吸病诊疗中心。入院后进行积极的抗感染治疗，免疫球蛋白支持治疗，患儿仍有持续高热。

　　悦悦入院第3天，血氧饱和度下降，医生先给予吸氧维持，后患儿血氧不能维持，更换为高流量氧疗，血氧短暂上升后仍不能维持90%，并且喘气越来越费力。

　　医生检查发现，面部、胸腹部出现了大量的皮下气肿。床旁胸部X线片显示两个肺大部分都白了并伴有皮下气肿，考虑为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。病原学检查结果显示：耐药肺炎支原体，腺病毒。患儿呼吸越来越费力，儿童呼吸病诊疗中心主任孟晨建议立即转入呼吸重症监护室（RICU）治疗。

　　“我们把孩子交给你们了……”悦悦的爸爸眼中含泪拜托医生。转入监护室后医生先后给予无创呼吸机辅助呼吸、气管插管呼吸机辅助呼吸，后又上了高频呼吸机辅助呼吸、一氧化氮吸入。经过医护人员日夜坚守，及时穿刺把皮下积气抽出。

　　7月7日，悦悦入监护室3天病情仍然没有好转，胸片显示肺部病变较前继续加重。尽管呼吸机吸入氧浓度已经调到了100%，多次查动脉血气显示氧化压40-50mmHg,心电监护仪显示经皮血氧饱和度80-82%，心率150-180次/分。

　　眼看悦悦的病情逐渐恶化，常规治疗已经难以奏效，体外膜肺氧合（ECMO）成为最后一根救命的稻草。当天14：50，孟晨主任还在出差回济南的高铁上，接到孩子病情危重的消息后，第一时间电话与小儿心胸外科主任冯致余取得联系，对患儿的病情及治疗计划做了简要的介绍。

　　听了悦悦的情况后，冯致余表示，小儿心胸外科虽然建科时间短，但科室骨干成员有着丰富的手术、体外循环及围手术期管理经验，科室在硬件及人员配备方面完全能胜任ECMO的置管、转流及管理工作。但是国内外大量病例资料显示，像小悦悦这种情况使用ECMO之后的存活率不到60%，在转流过程中还可能出现脑出血等严重并发症，治疗费用也将是一笔不小的开销。“这也是山东省妇幼保健院第一例ECMO病例，所有这些情况都需要如实告知家长，由家长选择转院还是继续在我们医院治疗。”冯致余说。

　　16：00左右，匆忙赶回医院的孟晨主任立即查看了小悦悦的病情，详细告知了爸爸小悦悦目前的情况、医院的硬件配置及技术力量，让孩子爸爸和亲人商议后尽快做出决定。

　　据了解，悦悦妈妈目前已经怀孕7个月，住院的事情一直是孩子的爸爸在操劳。

　　考虑转院过程中风险更大，而且转到外地后离家太远更不方便，小悦悦的父母最后决定在省妇幼接受ECMO治疗。家长做出选择后，孟晨和冯致余立即向医院领导、医务科汇报了相关情况，医院领导高度重视，要求全院相关科室做好配合工作，尽最大努力保证患儿安全。

　　此时，山东省妇幼保健院第一例ECMO转流工作也正式拉开了帷幕。这时已经是18：18了。

　　小儿心胸外科张莉护士长在接到通知后，马上协调安排护理人员，准备床位及呼吸机、监护设备及相关物品。体外循环科主任周庆玲迅速抵达科室，凭借着几十年的体外循环转机经验，准备装机及转流的物品。麻醉科王绪健、王少超主任准备好麻醉及穿刺物品，随时候命。手术室护士长韩芳协调安排安排上台及巡回护士，准备置管的手术器材及无菌物品。药剂科主任孙敏清查库存药品，随时准备调剂所需药品。输血科、化验室也是积极准备，协调血站及时提供需要的血液成分，并保证24小时随时检测及反馈化验结果。而儿童呼吸病诊疗中心的医护人员则在孟晨和王超主任的带领下，在床边紧盯小悦悦的各项指标，调整呼吸机参数及药物剂量，尽量维持孩子生命体征平稳。

　　很快，第一个难题就出现在ECMO团队面前。小悦悦只有3岁、体重16kg，需要小型号的ECMO动、静脉插管。ECMO插管是专用的、工艺要求高，价格也比平时心脏手术用的插管贵很多，一般是没有储备的。在联系了山东省的多家医院和插管供应商后，确定山东省没有这种规格的插管。现在的时间已经接近20：00。孟晨主任联系北京的一家医院，获悉有这种型号的插管。显然，如果去北京取了再回来已经错过高铁的时间点了。经过协商，最后决定从北京安排人员乘高铁送插管过来。

　　22：30小悦悦转入小儿心胸外科监护室（CICU），7月8日00：50插管到达科室，紧接着行右侧颈动脉、静脉切开插管，02：45开始转机。暗红的血液经过膜肺后瞬间变得鲜红，随着ECMO流量逐步上调，血氧饱和度逐步上升至90%。随后下调呼吸机参数，减少呼吸做功对肺的损伤，小悦悦的肺终于可以暂时休息了。

　　清晨，当阳光照射到监护室的时候，小悦悦氧合、血压等指标终于平稳了，身上的皮下气肿也在慢慢消退。忙碌了一个晚上的医护人员，虽然疲惫，但都洋溢着幸福的微笑。

　　然而，ECMO是一个系统工程，转机只是刚开始。ECMO需要较长时间辅助，一直到自己的肺能恢复正常才可以停下来。在这段时间内，维持血流动力学稳定、维持合适的抗凝强度、保证足够的营养、做好护理预防压疮及感染等显得尤为重要。

　　7月8日10：00小悦悦之前因皮下气肿多次穿刺引流的部位，以及鼻腔、口腔渗血开始增多，颈部置管的位置也开始出现渗血。“孩子腺样体增生，组织脆弱，之前气管插管、气管镜检查的时候就发现了出血。”王超主任说这是口鼻腔出血的原因。为了防止ECMO转机过程中出现血栓，患儿需要持续应用肝素抗凝。出血则是随之而来的严重并发症，甚至可引起致命性的脑出血。因此，如何精确抗凝，既能保证ECMO顺利实施，避免转机期间血栓形成，又能避免严重出血尤为重要。对于之前就已经存在活动性出血的孩子，肝素抗凝无疑就是雪上加霜。应用全身性止血药物显然是不可能的，怎么办呢？ECMO团队查阅国内外相关文献，并向兄弟医院取经，治疗做出了一系列的调整。首先是维持低水平的抗凝强度，当然这增加了形成血栓的风险，必须加强对膜肺前、后压力监测，并随时观察管路、离心泵头及膜肺，注意有无血栓形成的迹象。其次，鼻腔内使用止血棉压迫止血、并在口腔黏膜内喷洒止血药物。最后，严密监测血小板数量、血红蛋白浓度及凝血功能的变化，随时补充。

　　孩子右侧颈部有ECMO插管、左侧腹股沟有中心静脉置管、左手腕部有动脉血压监测置管，还有气管插管和尿管，每一根管路都关乎孩子的生命，不能出任何的问题。然而孩子需要定时翻身，以免长时间卧床引起压疮和继发感染，这自然给护理管理带来了很多的困难。监护人员充分发挥创造力，在腿下垫软枕、保持足底悬空、采用轴线翻身，并在皮肤易受压处和骨隆突处局部减压，实行保护性约束。在保证治疗的前提下尽量让小悦悦舒服一些，同时预防各种并发症的发生。

　　伴随着小悦悦呼吸和循环指标的平稳，7月9日6：55胃管内开始打奶。不过仅开奶两次后，胃管内就抽出了带少量鲜血的咖啡样液体，而且打奶后明显腹胀、奶液一点也没有吸收。如果单纯是口、鼻腔内出血吞咽的话，对奶液的吸收应该影响不大。因此，尽管已经降低了抗凝强度，孩子还是出现了应激性溃疡。在暂停打奶9个小时后，胃管内仍可抽出带少量鲜血的咖啡样胃液，只能是再次禁食、静脉输注营养物质、加用抑制胃酸分泌的药物，并间断使用带去甲肾上腺素的冰盐水和止血药物洗胃。16：00复查胸部X线片，显示肺野整个变成白色，较前继续进展。复查支气管镜显示“各段支气管粘膜苍白，管腔内大量灰白色黏稠分泌物”。如果不及时ECMO转流，则后果不堪设想。

　　7月10日23：38 ECMO流量从1.18升/分开始逐渐下降，上调ECMO转速及呼吸机参数，血流量有短暂的上升但不能维持。另外，呼吸机潮气量增加后皮下气肿又多了起来。不得已采用细针穿刺放气，并局部长时间加压，以避免局部血肿的形成。

　　7月11日3：40时流量降至0.88升/分，心率80次/分，经皮血氧饱和度88%。小悦悦病情突然发生变化的原因是什么呢？插管位置太深了？血容量不足？还是形成血栓了？仔细观察ECMO管路没有发现明显的血栓，膜肺前后压力也没有明显的变化。胸部X线片显示，颈动脉与静脉插管位置与原来相比没有明显的改变。心脏超声提示心脏容量略欠。快速输入白蛋白补充血容量，经过2个小时的努力流量逐渐升至1.13升/分。

　　6:30依次泵入血浆及红细胞，心率约89次/分、经皮血氧饱和度约88%、血压128/85mmHg。然而7:20时血压突然升到156/98 mmHg，心率79次/分。血流动力学的突然改变让ECMO小组不得不重新审视过去的处理措施。VA-ECMO模式下机器泵入富含氧的血流进入主动脉弓，与自身心脏收缩射出的低氧血流共同维持患儿血压。当自身心脏收缩有力射血过多时血压升高，ECMO泵入阻力增加导致流量下降，血氧饱和度也就降下来了。想明白了这一道理后，8：00加用硝酸甘油降血压、减慢输血速度，结果ECMO流量逐渐上升至1.18升/分。患儿血压仍波动在140-156mmHg，17：00换用硝普钠，血压逐渐控制在113/75mmHg左右，流量逐渐稳定在1.35升/分。由于患儿灌注流量增加，氧合得到有效改善，随后下调呼吸机参数。

　　7月12日，小悦悦口、鼻腔黏膜以及穿刺放气的针眼不再出血了，胃管内可抽出少量淡绿色的胃液。于是，再次开始胃管内鼻饲奶液，不过重力流入30ml后奶液就从口中溢出。反复测试效果不佳，改用奶泵持续从胃管内匀速泵入，未再出现溢奶及消化不良的情况，实现了肠外营养到肠内营养的过渡。

　　硝普钠降压效果虽然理想，但因硝普钠药物特性每隔6小时需要重新配置，尽管更换时间只有短短几秒钟，血压及心率还是会有很大幅度的改变。面对这一问题，大家群策群力、想尽各种办法，比如在更换药物时采用双泵，尽量避免暂停药物时产生的影响，这一措施大大减少了血压和心率的波动。

　　一波未平一波又起，7月13日7：45，小悦悦心率突然增快至200次/分以上。在排除了发热、孩子烦躁等情况后，考虑与ECMO引起的血流动力学改变有关，加用艾司洛尔并逐渐加到最大量，心率控制在160次/分左右。有没有更好的药物来控制血压呢？再次查阅文献和书籍，发现酚妥拉明直接扩张小动脉，降压效果可能也不错。另外考虑到硝普钠长时间应用也会引起氰化物中毒，于是在14：44换用酚妥拉明继续治疗。在经过反复剂量的调整后，小悦悦的心率及血压终于平稳了。复查胸部X线片，肺部渗出较前开始吸收。复查支气管镜显示“各段支气管黏膜菲薄、较前血运恢复，各段支气管腔内灰白色分泌物较前明显减少”。

　　其间，小悦悦也表现出了顽强的生命力，每天都在迅速恢复。经过两个科室夜以继日的坚持，患儿病情逐渐好转，肺部明显改善。

　　2024年7月17日是一个值得纪念的日子，复查胸片显示肺部渗出基本吸收，呼吸机参数上调，同时逐步下调ECMO流量。过渡观察4个小时后情况稳定，成功脱离ECMO，转为呼吸机辅助通气。7月20日转回呼吸诊疗中心监护室继续治疗，8月5日顺利拔除气管插管脱离呼吸机改为无创呼吸机支持，8月11日更换为高流量吸氧，8月31日鼻导管吸氧，9月1日小悦悦治愈出院了。

　　看到孩子自己拿着手机看电视，看到孩子伸手比耶、笑嘻嘻地看着护士，看到孩子父母幸福的微笑，医护人员们表示所有的付出和日夜坚守都是值得的，同时感到无比的自豪和欣慰。

　　省妇幼保健院此次首例ECMO的成功救治，是儿童呼吸病诊疗中心、呼吸重症监护室及医院多学科攻坚克难的生动实践，充分展现了该院强大的综合救治能力与技术水平。今后，儿童呼吸病诊疗中心将继续积累经验、勇挑重任，为更多患儿守住生命“最后防线”。