1 病因病机

　　古代医学无多囊卵巢综合征病名，其所致不孕症可散见于古代医籍，不孕症始见于《内经》。《素问》云：肾气盛，天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子,又云“督脉者……此生病……其女子不孕”。《圣济总录》述，妇人无子，是冲任不足，肾气虚寒之故。《女科经纶》中提出：妇人不孕有风寒袭于子宫，脂膜闭塞子宫，瘀血积于子宫之属。《付青主女科》中“妇人有怀抱素恶，不能生子者，……谁知是肝气郁结乎”，阐述“嫉妒不孕”的观点。现代医学认为，PCOS不孕症主要是由于卵泡不能发育成熟以及卵泡壁过度增生不能破裂，致卵泡闭锁，无成熟卵泡排出而不孕。

　　刘教授认为，本病病机以肾虚血瘀为本，气滞痰湿为标，涉及脏腑有脾肝肾。肾藏精，主生殖，卵泡由肾中阴精所化生，赖肾阳鼓动而排出，肾阴亏虚，卵泡无以生，若肾阳不足，则排卵无力。素体先天不足，房劳伤肾，或后天不足，水谷不化，肾精不得资助等，皆可损伤肾元以致不孕。肾气虚，无力运血，血行不畅可致血瘀，瘀血阻滞胞络，引起排卵不畅，加之肾气虚，排卵力逊，无阴卵受纳阳精，始胚不成；肾阳不足，无以温煦脾土，或饮食不当，脾失健运，脾虚不能运化水饮，积而成湿，聚则为痰，日久必浸润胞宫，阳精虽可入宫，遇汪洋之水亦随水而化，不能成妊；痰湿日久可阻滞气机，进而加重血瘀。工作、生活以及久而未孕所带来的巨大压力，该病患者常见有情绪急躁或心情抑郁等肝郁表现，肝郁则气机不畅，冲任涩滞不通。“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴任何一个环节出现问题皆可致不孕。

　　2 以补肾活血为治疗PCOS不孕症基本方法

　　刘教授认为，肾虚血瘀是发病之本，痰湿、气滞为本病之标，治疗需补肾活血为主，辅以健脾祛湿、疏肝理气之法，将补肾活血法作为治疗PCOS不孕症的基本方法。女子不孕定是肾元亏虚，辩证用药当选补肾调经，阴阳双补之品，以固其本,如紫石英、熟地、续断、淫羊藿、枸杞子、菟丝子等。其中刘教授于整个周期应用紫石英，并在经间期及经前期用量加至60g，重用紫石英是刘教授治疗本病的一大特色。调查研究证明[1-5]，整个周期应用紫石英，可明显促进卵泡发育，应用于排卵障碍型不孕患者，可使基础体温由单相型向双向型转变，助孕效果显著。刘教授在促进卵泡发育的同时，辅以活血祛瘀、疏通冲任经络之路路通、皂角刺、牛膝、丹参等，以促成熟卵泡排出。瘀血不去，新血不生，病情日久出现血虚，刘教授酌情加用血肉有情之品，如阿胶、鹿角胶[6-7]、胎盘粉等，竣补其虚，以资肾精。水积为饮，饮聚为痰，如兼见人体肥胖臃肿，面部痤疮等症，可加半夏、茯苓、苍术、马鞭草等健脾祛湿，控制体重。生活、工作的巨大压力以及患者久而未孕，求子心切等因素，常出现情绪急躁或心情压抑，刘教授常佐以柴胡、生麦芽、香附、木香、白芍等疏肝气、养肝阴，并可疏通冲任经络以助孕。

　　3 以“补、调、温、通”之法，分期治疗

　　刘教授秉承傅青主“种子必先调经”的思想，于本病的治疗非常注重调经，并根据月经周期不同时期的阴阳转化和消长的规律，以“补、调、温、通”立法，形成了独特的中药人工周期治疗模式。经后期精耗血伤，血海空虚，肾精是月经的物质基础，此期为促进阴血恢复和滋长的重要时期，法重在“补”，治以补肾养血益精，促进子宫内膜的恢复和卵泡的发育，可少佐温阳药，以阳中求阴。经前一期的滋补，至经间期阴精充盛，重阴转阳，氤氲之气生，此期重在“调”，治宜理气活血化瘀，疏通冲任经络，使气血调和，促进阴阳转化和卵泡的排出。经前期，阴充阳长，肾阳之气渐旺，此期宜“温”，补肾温阳以暖宫待孕，可稍加活血药，改善内膜血液循环，为孕卵提供良好的着床环境。行经期血海满盈，重阳转阴，经血在肾阳鼓动作用下溢出胞宫，月经来潮，而经血能否按时下，关键在“通”，因此治疗以活血通经为主。月经的正常是女子受孕的基础，经事调，孕育水到渠成。

　　4 不别门户，中西合参，缩短病程

　　鉴于中药治疗效果较慢，刘教授中西合参，缩短病程，以满足患者急切孕育要求。如月经长时间未潮，内膜厚度达20px即可给予黄体酮催经，根据激素测定水平，结合激素用药调节，如睾酮水平高者，可中药调理的同时予以达英-35，降低雄激素水平，其抗雄激素疗效已得到医学界广泛认可。雌孕激素水平低者，可结合芬吗通，促使患者建立规律的人工周期。运用影像学检查、基础体温测定等方法，明确“的候”时间，指导患者把握准确时机，提高受孕率。若B超检查无优势卵泡，下周期可给予克罗米芬刺激卵泡生长发育，如见优势卵泡（>18mm）,可立即给予HCG促排。该种促排卵药物可有效降低患者黄体生成素（LH)水平以及雄激素的合成[8]。吴兰芝等[9]研究报道，中药联合克罗米芬可提高妊娠率。达英-35联合克罗米芬，也可提高患者受孕几率[10]。若黄体功能不好，排卵期之后，达芙通以口服和阴道给药的方式，维持黄体功能。刘教授衷中参西，缩短病程的同时，也无不体现刘教授周期治疗的思想。怀孕后继用中药联合黄体酮类药物保胎。

　　5 结合情志调节，注重孕后保胎  

　　在辩证施治过程中，刘教授非常注重与患者沟通，跟患者讲解疾病的诊治过程，治疗的预期效果，增强患者战胜疾病的信心；及时疏导患者不良情绪，对其进行心理暗示和引导，培养患者的依从性。鼓励其多与家人沟通，通过积极参加集体活动，外出散步，练习瑜伽，听舒缓的音乐等动静结合的方式，调整心态，放松心情。李广文、邱燕芳等研究表明[11-12]，情志因素不仅直接影响卵巢排卵功能，并改变阴道PH值，使精子存活率下降，而通过心理治疗可以疏泄肝气，化解瘀血，增加患者受孕率。待患者怀孕后，刘教授施以自拟补肾安胎方加减，助患者保胎。其补肾安胎方是张锡纯《医学衷中参西录》中寿胎丸的基础上化裁而来，宋代陈自明《妇人大全良方》中载“母之肾脏系于胎，是母之真气，子之所赖也”。女子有妊，必赖肾气以固，阴血滋养。寿胎丸四味药中，菟丝子入肾经，阴阳双补，桑寄生补肝肾，强筋骨，川续断善补肾阳，且三者皆有安胎之功，阿胶滋阴养血。刘教授在此基础上自拟补肾安胎方对于PCOS不孕症患者孕后保胎疗效满意，并有多数患者反映，经刘教授保胎后的婴幼儿天资聪颖。以寿胎丸为基础方的各个衍化方，在临床上保胎效果确切[13-15]。

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