大众网·海报新闻 记者 徐玲 通讯员 孙厚荣 王雯 济南报道

　　近日，山东大学齐鲁医院TAVR团队对一例78岁主动脉瓣重度狭窄合并急性左心衰的高危患者行急症TAVR手术(经导管主动脉瓣置换术)，患者转危为安，治愈出院。此病例为医院首例，体现了齐鲁医院对急危重症主动脉瓣狭窄患者的综合抢救能力与水平。

　　患者男性，78岁，因“下腹部不适半月余”来我院就诊并收住泌尿外科普病房，入院诊断：膀胱肿瘤、主动脉瓣狭窄、心力衰竭。平时有活动后胸闷、气短等症状。入院后行心脏超声示：LA50mm，LV56mm，LVEF0.40，主动脉瓣环内径21mm，主动脉瓣口面积0.38cm2，主动脉最大跨瓣压差116mmHg，平均压差65mmHg。住院第3天出现左心衰症状，喘憋症状明显，夜间不能平卧，NT-proBNP 4850.00pg/ml，遂转心血管外科病房，并给予积极药物治疗，病情有所改善。但转科后第二天，病情再次加重，给予双通路氧气吸入(10L/min)，血氧饱和度仅为85-89%，心率140次/分左右，端坐呼吸，全身湿冷，急查NT-proBNP升至9772.00pg/ml，CTNI 5757.20ng/L，病情危重，随时有生命危险。给予对症治疗，效果欠佳，急症转入心外科监护病房，并急症行气管插管。呼吸机氧浓度80%，指端饱和度仅为94%左右，氧分压59mmHg,血压95/46mmHg左右，应用去甲肾上腺素，效果不明显，病情未改善。

　　心血管外科主任张希全教授遂立即组织医院TAVR团队进行病例分析和评估，认为：患者高龄，病情高危，随时有生命危险，行急症传统外科换瓣手术，风险极高。为挽救生命，可以行急症TAVR手术及冠状动脉造影术。有关患者病情、治疗方案和手术风险告知患者家属，患者家属表示理解并强烈希望行微创手术治疗。

　　在手术室翟永华护士长及其护理团队、麻醉科吴剑波主任医师和王洋主治医师的大力支持下，于6月11日19点在复合手术室，由心血管外科谷兴华主任医师、急诊心内科李传保主任医师、心内科安贵鹏副主任医师、心血管外科孙厚荣副主任医师及刘凯副主任医师、心脏超声室刘艳副主任医师等行急症经导管主动脉瓣置换术(TAVR)及冠状动脉造影术。先行选择性冠状动脉造影，多体位造影示：LAD、LCX、OM、RCA、PDA均无有意义狭窄或扩张。行主动脉根部造影，明确主动脉瓣环平面及主动脉瓣钙化情况(图1)，导丝跨瓣入左心室并更换猪尾导管，测主动脉瓣跨瓣压差106mmHg。选用20mm球囊，起搏心率180次/分，扩张严重狭窄的主动脉瓣(图2)，给予升压药物，维持循环基本稳定。应用26mmVenus A主动脉瓣介入瓣膜，准确定位、释放，造影、多体位透视及术中TTE显示介入主动脉瓣膜形态满意、无瓣周分流(图3-5)。术后即刻主动脉瓣最大跨瓣压差将至12mmHg。手术历时1小时10分钟，手术顺利，术中监测血压波动大，血氧饱和度86-93%。术后患者安返监护病房。

　　图1 主动脉根部造影，显示主动脉瓣环平面，主动脉瓣钙化组织，无主动脉瓣返流

　　图2 主动脉瓣球囊20mm扩张，显示左右冠状动脉，无返流

　　图3 置入介入瓣膜、冠状动脉无冠窦造影并定位

　　图4 释放介入瓣膜，行瓣膜内造影，可见无瓣周分流

　　图5 调整不同体位，显示介入瓣膜位置、形态满意。

　　患者回监护病房后，肺功能氧合能力仍极差，氧浓度100%，氧分压仅为60mmHg左右，Lac持续升高，收缩压100mmHg左右，给予积极药物治疗，效果欠佳。团队讨论后，决定行主动脉内球囊反搏置入(IABP)。患者在IABP辅助下，生命体征逐渐稳定和改善。术后第3天拔除IABP并转入普通病房，术后第7天下床活动，术后第10天复查心脏超声示LVEF0.50，主动脉瓣压差9mmHg，治疗效果满意，患者治愈出院。

　　主动脉瓣狭窄是目前老年人最常见的心脏瓣膜疾病之一，如果治疗不及时，往往会危及生命。在现实生活中，由于大家对心脏瓣膜病有关的科普知识相对缺乏，患者因此往往忽视该病情的严重性。主动脉瓣狭窄的主要症状包括活动后胸闷气短、心慌心悸、晕厥、心前区疼痛。在疾病早期，患者可以无症状。一旦出现上述严重症状，说明进入失代偿期，病情进展会急速加快。无症状的重度主动脉瓣狭窄患者每年仍有1-2%的猝死风险。有症状的重度主动脉瓣狭窄患者每年的死亡风险高达25%。当主动脉瓣膜的狭窄程度发展为重度并出现严重症状后，内科药物治疗几乎束手无策，不接受主动脉瓣膜置换患者的两年存活率仅为50%。在我院心血管外科收治的主动脉瓣狭窄患者中，每年都有几例患者在术前发生猝死，失去手术机会。该高危患者如果不行急症TAVR手术，也几乎没有生存的可能。

　　目前心脏瓣膜病的治疗新技术日新月异，微创介入治疗作为不需要体外循环和停跳心脏的技术，被称之为心脏瓣膜病的革命性技术。TAVR(经导管主动脉瓣置换术，也称为TAVI)作为全球最受关注的心血管疾病治疗新技术之一，具有创伤小、恢复快等优点，在我国亦处于蓬勃发展的阶段。最新发布的2020版TAVR中国专家共识，结合我国国情，制定了详细的手术适应证。从年龄方面讲，大于70岁的主动脉瓣狭窄患者，推荐应用;60-69岁的患者，需要仔细评估，才可以考虑应用;危重并且不能耐受外科手术患者，没有年龄限制。

　　在医院领导的大力支持下，齐鲁医院TAVR团队于2017年成立，由心血管外科、心脏内科、急诊心内科、放射科、麻醉科、手术室、心脏超声等多学科组成。在心血管外科张希全主任的带领下，团队于2017年9月成功完成我省首例TAVR手术，目前手术总量已突破80例，位居全省前列，治疗效果满意。作为我院重点立项的临床应用新技术项目，齐鲁医院TAVR团队通过多学科密切合作，经过不懈努力，取得了一系列的优异临床成绩，奠定了齐鲁医院在全国心脏瓣膜病介入治疗领域的领先地位。