有一种心绞痛叫做“难治性心绞痛”，顾名思义主要是指经过内科标准的药物治疗，介入治疗、冠状动脉搭桥等手段仍不能控制的冠心病心绞痛。“难治性心绞痛”严重影响患者生活质量，是现代医学仍未攻克的难题之一。目前，我国每年有介入治疗及冠状动脉搭桥总数约50万~60万例，且呈持续增长趋势。但即使进行了完全血运重建，仍有50%左右患者术后1年内仍存在心绞痛。
在临床上，还有一种心绞痛是血运重建后仍有临床症状的发生，合并有微血管病变，这个发生率大概是20%左右，也属于难治性心绞痛。
以上这两种情况是目前的世界性难题。前者是基于心脏或者血管或者全身的严重疾病，后者是基于目前现代科学对于冠脉微循环治疗学研究还在探索阶段，没有很好的办法。而中医对这种症状的缓解疗效也确实令西医同行注目。
使用中医的方法应对难治性心绞痛，不是盲目的以“辨证施治”“调理阴阳”一概而论之。我们的经验是必须着重于“心、血、脉、人”四个角度来指导实践、遣方用药，与西医放支架或者搭桥的治疗有完全不同的逻辑思维方式，更贴合于“心主血脉”的实境。
一、“脉”的因素
首先从“脉”的角度来分析，支架或者搭桥为什么不能缓解心绞痛？冠状动脉放入支架，或者搭桥，尽管是解决了看得见的“通”的矛盾，但是还不能从根本上称得上是一个“完美”的方式。古人讲“十二经生十二络，十二络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”，这里大中小微血管构成循环系统，冠状动脉循环作为一个循环系统，从主干支到肉眼看不见的微循环“缠络、孙络”，都是这个闭合通路上的一部分，所以说，尽管放了支架或者搭了桥，还不能从微循环上得到疏通，这也就不难理解为什么介入治疗以后仍然有20%患者在一年内发生心绞痛，从根本上而言，没有逃脱“不通则痛”的中医法则。也就是说，冠脉虽然支起了架子，支撑纤细的循环不良的微循环“支架”目前还没有造出来，要从根本上解决心脏血液循环畅通的问题还是一个持久的课题。这是简单地从“脉”的因素来分析。
二、“血”的因素
再从“血”的方面来解读分析。血，是搭载装满了“水谷精微”之后进行润养五脏六腑四肢百骸的红色液体。清代名医唐容川《血证论》说，“平人之血，畅行脉络，充达肌肤，流通无滞，是谓循经，谓循其经常之道也”。但是很多人的血液是“不正常的”——包括先天遗传的如家族性高胆固醇血症、后天生活方式的恶性习惯引起的肥胖等，这些“不正常的血”就成了血管斑块堵塞血管引起狭窄的主要因素。如同《素问·举痛论》所说“经脉流行不止，环周不休，寒气入经而稽迟，泣而不行”，当然，这种病理的因素不单单是寒邪，湿邪、浊邪（中医称高脂血症为血浊——国家中医药管理局医政司颁布）等都可以壅塞血管，最具有代表性的就是前面说的家族性高胆固醇血症，即使做了手术放了支架，也会很快重新堵塞。所以，支架或者搭桥，也是权宜之计，对于这种情况的血管狭窄，根本的致病因素是“血”本身的缘故。
三、“心”的因素
临床上，一部分冠心病的患者做了心脏造影以后没有发现血管有问题，但在心电图上总是表现ST段的改变。如果单从心电图的诊断上来看，这是非常典型的冠心病，也偶有心绞痛的症状，但是通过应用扩血管的药物治疗，仍然不能缓解心绞痛的症状，心电图也没有改善。也有的伴有斑块或者狭窄，放了支架以后也还是没有从根本上解决心电图的改变。这种介入治疗严格评价的话，应该说是“只知其一，不知其二”，心肌细胞对氧气的摄入，除了保障有良好的血液供应以外，还要看看心肌细胞本身摄氧的能力有没有损害，在临床上，很多慢性病的患者或者老年朋友，心肌细胞本身发生了凋亡或者增生等，导致心肌细胞本身摄取氧的能力下降，在心电图上就可以出现ST段的下移。所以在诊断治疗上也要考虑到这个因素，这就不是单纯通过高昂的介入治疗来解决的问题。这种情况为中医多靶点的改善心肌细胞的代谢带来了前景，根据传统理论运用现代科技开发的“血府逐瘀胶囊”就是一个典型的例子。
四、“人”的因素
第四种情况是“人”的因素。这是中医理论的优势，也是中医临床实践经久不息的原因所在。中医治病主要是主人。中医的八纲辩证、三焦辨证等，都是对人体整体信息的把握后产生的辨证诊疗工具，国医大师王琦教授就把人的体质分为九种作为治病下药的基础要素来考虑。
如果在治疗难治性心绞痛的时候，不考虑到人的体质因素，很多情况下是会走弯路的。这个道理在有些西医同行看来也许可笑，但是凡是觉得可笑的朋友，他们真的不懂得中医的科学，所以就难理解屠呦呦为什么会获得诺奖。抛开中医的理论不说，就拿看得到的血压数值来说，放入支架以后再发生的心绞痛，即使是血压正常，也需看一看是他的基础血压正常，还是使用降压药物控制以后的正常血压，这两种情况在中医辨证的时候，它们的基础是完全相反的，忽略了这些最根本的信息，治疗起来往往南辕北辙。中医辨证论治，就是更全面地采集人体的所有信息，所以临床疗效也往往是很好的。陈可冀院士、张运院士对于血府逐瘀汤、通心络等的研究报告提供了很好的证据，对现代支架治疗心绞痛形成了良好的补充和完善。
临床上对于这些介入支架或者搭桥术后仍然不能缓解的心绞痛，从中医药“四维”入手，进行辨证治疗是目前最好的选择。
杨传华，医学博士，高血压国家中医临床研究基地主任和首席专家，山东省“泰山学者”岗位特聘专家，山东中医药大学二级教授，博士研究生导师，山东省知名专家，是国家中医药管理局“血脉理论及应用技术研究室”主任、国家中医药管理局“十一五”重点专科建设项目老年病协作组组长、高血压协作分组组长、山东中医药大学高血压研究所首任所长。《世界中西医结合》《中国中西医结合影像学杂志》《中西医结合心脑血管病杂志》和《山东中医杂志》编委。牵头主持国家自然科学基金面上项目2项、国家中医药行业专项2项、科技部“重大新药创制”科技重大专项1项、“十一五”国家科技支撑计划项目1项、山东省科技惠民项目1项，以第一位次获得山东省科技进步一等奖1项，二等奖2项。（王宇 张胜杰 综合）
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