山东大学齐鲁医院成功为一巨大右心房患者植入心脏除颤器（ICD）

　　大众网讯（通讯员张文静 田玉清）近日，一位70岁女患者因“反复晕厥2个月”入住山东大学齐鲁医院，该患者为心脏猝死幸存者，患心脏瓣膜病多年，曾进行过两次心脏手术，合并右心衰竭多年，心脏严重扩大，心脏内结构有明显变化和移位。保健科心脏介入团队成功为其实施心脏除颤器（ICD）植入术，术后患者恢复良好，未再出现晕厥。 

　　该患者39年前于当地医院诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭窄”，于山东大学齐鲁医院行闭式分离术；15年前，因反复胸闷、心悸，于山东大学齐鲁医院行“二尖瓣置换术”，术后恢复良好；5年前反复出现右心衰竭，服用“利尿剂、地高辛”等控制症状；2月前，出现反复晕厥，于当地医院住院治疗，查电解质正常，住院期间再次发生晕厥，心电监护示“室颤”，给予体外电除颤后转复，好转后出院。出院后复查动态心电图示心房纤颤伴长R-R间歇，最长停搏9.17秒（正常≤1秒），为进一步诊治收入山东大学齐鲁医院保健科F11A病房。入院后，动态心电图示快速型心房纤颤伴长R-R间歇，最长停搏6.55秒；心脏彩超示符合二尖瓣置换术后超声改变，右心、左房扩大，主动脉瓣返流（轻度），三尖瓣返流（重度），肺动脉高压（中度），其中右房巨大，达109mm×90mm（正常33-41mm）；胸部正侧位片示心脏扩大，心胸比例85%。给予密切监护和改善心功能等治疗。 

　　患者为心脏猝死幸存者，属于ICD心脏猝死二级预防I A类指征，应该植入ICD，但手术难度很大。肖云玲副主任及其心脏介入团队与患者及家属就病情及手术进行充分沟通，得到患者及家属的支持和理解，近日，于心导管室为该患者行ICD植入术。术中发现冠状窦口极度扩张，占据了正常三尖瓣的位置，寻找三尖瓣口非常困难。请心脏外科监护室庞昕焱主任共同分析患者心脏结构的变化，结合导管室已有的器械，确定了应用冠脉造影导管JR4.0结合超滑导丝寻找三尖瓣口的策略，导丝成功地通过三尖瓣口进入右室流出道及肺动脉，确定了三尖瓣的确切位置。该患者的三尖瓣位置较正常明显上移，这一方面给电极进入三尖瓣口带来明显困难，另一方面在巨大右房内缺乏后坐支撑力的情况下，电极定位也很困难，极易脱位。在庞昕焱的协助下，以超滑导丝为路标，操作除颤电极通过三尖瓣口定位于右室间隔部。测试各项参数均符合条件，固定良好，成功完成手术。术后体外程控各项参数均正常，患者术后恢复良好，顺利出院。术后一月常规随访，患者未再有头晕晕厥等发作，未述其他不适，临床各项指标正常，ICD各项参数均正常。 

　　对于该手术，我们有以下几点体会：1.多学科协作在攻克疑难病例中起到非常重要的作用。不同学科对疾病的关注点及理解角度不同，在解决疑难问题时可以取长补短；2.多熟悉掌握几种本专业的操作技术，有助于在疑难病例的处理中独辟蹊径，寻找到解决问题的新方法；3.在对疑难病例的挑战中能更好地磨练技艺，促进临床水平的提高。在该患者住院过程中，我们观察到ICD的起搏功能正常，患者的长间歇消失，未再出现晕厥，但在如此扩大变形的心脏中，ICD的除颤功能是否能正常工作还需要进一步的随访观察，这也为我们以后处理类似病例提供宝贵经验。