两次阻断第一肝门 山东大学齐鲁医院腹腔镜下完整切除血管瘤

2017-06-27 15:33:00来源:大众网作者:

  大众网讯(通讯员 杜刚 田玉清)近日,山东大学齐鲁医院普外科F5C病房成功实施一例腹腔镜肝巨大血管瘤切除术。术后病理为(肝脏)海绵状血管瘤。术后第1天拔除胃管,进饮食,并下床活动,目前患者恢复良好,顺利出院。

  患者女性,47岁,因“发现肝血管瘤12年,明显增大1月”入院,患者于12年前健康查体时发现肝脏血管瘤,当时大小约3cm,患者当时无腹痛、腹胀等症状,未行治疗,12年来未到医院复查,1月前在外院查体时发现肝脏血管瘤明显增大,直径超过10cm,并且患者有时有腹胀、腹痛等症状,为进一步治疗来山东大学齐鲁医院。

  患者入院后,行腹部强化CT显示肝脏血管瘤位于肝脏第Ⅳ段、第Ⅷ段,约12×11cm,为肝脏巨大血管瘤,并且更为严重的是肝脏血管瘤与中肝静脉、右肝静脉关系密切,并压迫上述血管,如行手术,术中必须要保护好中肝静脉、右肝静脉,因为上述血管一旦损伤,将可能出现大出血、肝脏衰竭等并发症,甚至危及患者生命,手术难度大。患者血管瘤为肝脏巨大血管瘤,有手术指征,但是手术风险大。经普外科F5C病房讨论后,决定为其施行手术,并且结合患者情况,为尽量减少患者的创伤,决定行腹腔镜手术,手术由靳斌副主任医师、杜刚主治医师、姜政辰医师施行。经过积极准备,术前给予颈静脉、桡动脉置管,术中探查情况:肝脏无明显结节性肝硬化表现,血管瘤位于肝脏第Ⅳ段、第Ⅷ段,约12×11cm,首先超声刀游离肝脏前方的肝圆韧带、肝镰状韧带,然后准备游离肝脏后方韧带,但是问题出现了,因血管瘤体积大,并且血管瘤本身壁较薄,一旦挤压后可能会出现出血等危险,无法旋转肝脏,那么肝脏后方韧带如无法解剖,手术将无法继续进行,甚至需中转开腹,于是手术组决定先解剖第一肝门,阻断入肝血流,待肝脏血管瘤体积减小后再游离肝脏后方韧带,并且减少游离时血管瘤受挤压出血的可能,但是肝脏一旦入肝血流阻断时间过长,将产生缺血再灌注损伤,并且可能出现不可逆的肝脏衰竭,这就要求手术组必须技术娴熟,尽可能的减少第一肝门阻断时间,必须争分夺秒,手术组采用体外阻断第一肝门技术,然后游离肝脏后方的肝肾韧带、右三角韧带、右冠状韧带,充分显露肝脏,阻断时间为15分钟,然后将肝脏旋向内下方,距血管瘤边缘约1cm划出预切线,沿预切线离断深约1cm的肝组织,然后再次阻断第一肝门,超声刀离断肝组织,大的血管及胆管以hem-o-lock夹夹闭后离断,切除过程中发现血管瘤不仅与中肝静脉、右肝静脉关系密切,与左肝静脉关系密切,并压迫上述血管,这大大增加了手术的危险及难度,因为左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉为肝脏血流的流出道,一旦损伤其中任意一支血管的主干,将可能引起大出血,并且其对应的肝脏部分可能需要切除,增加了肝脏功能的损伤,如果三支血管主干损伤,将引起肝脏流出道的闭锁,引起肝脏衰竭,导致生命危险,这就要求手术组术中必须确保三支血管的完整,术中将左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉在肝内全程解剖,并注意保护,将血管瘤完整切除,阻断时间为25分钟,然后将标本放入取物器内,将其在取物器内粉碎后取出,手术难度大,术后患者安返病房。

  此例腹腔镜手术难度大,首先,肝血管瘤与左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉关系密切,一旦损伤,将出现比较严重的并发症,我们术中将左肝静脉、中肝静脉、右肝静脉在肝内全程解剖,直至汇入下腔静脉处,并保证了三支血管主干的安全,此种手术在开腹手术中难度也是非常大的,而我们在腹腔镜下成功完成此例手术,这不仅要求手术者有丰富的手术技术,而且要求手术者良好的腹腔镜技巧;其次,血管瘤体积大,术中2次阻断第一肝门,即要求手术者精细操作,又要求手术者速度的提高,在完美切除病变的同时,尽量减少第一肝门阻断时间,减轻肝脏的损伤。此例手术在完成治疗目的的同时,做到了创伤小、恢复快、住院时间短等腹腔镜手术的优点。

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责任编辑:张晓琦

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