山东省大病医保落地,惠及更多肿瘤患者

2017-05-15 15:34:00来源:光明网作者:

  4月23日,在全国肿瘤防治宣传周之际,由乳腺病康复者自发形成的公益性团体——济南粉红之爱俱乐部和山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会主办,上海罗氏制药有限公司支持的“悦享健康,为她而行”活动在济南正式开展。记者在活动中了解到,从今年1月1日我省大病医保新政出台至今,各地市政府积极协调医药公司、商业保险机构等有关各方,确保大病医保政策的尽快落地,让广大患者受益。目前东营、临沂、青岛、德州、日照、枣庄等多地市已经有患者享受到了大病医保新政带来的实惠。

  政策解读:

  近日,省人力资源和社会保障厅和省财政厅又下发了《关于大病保险合规医疗费用补偿有关问题的通知》(下文简称《通知》)。这是去年,我省连续下发了《关于建立职工大病保险制度的意见》、《关于印发山东省职工大病保险实施方案的通知》和《关于完善居民大病保险政策有关问题的通知》等文件规定后加速落实山东大病医保政策又一个重要文件。

  “三定”管理:保障患者用药安全

  根据《通知》,为了保障患者用药安全,合理使用医保基金,山东省对特药实行“三定”管理,即定责任医师、定医疗机构和定特药零售药店。

  责任医生负责参保患者各个阶段的医疗服务,包括疾病诊断、用药申请、病情评估、开具处方和随诊跟踪等;协助患者办理有关慈善合作机构申请援助项目及政策宣传等。

  特药定点医疗机构负责为患者提供特药治疗服务,协助医保经办机构做好特药资格审核确认等工作。

  定点零售药店负责药品的外配处方配药供应及慈善赠药有关事宜的落实等服务工作。

  为了便于参保患者就医取药,省人社厅、财政厅还要求各市需要将定点责任医师、医疗机构和零售药店名单向社会公布,接受社会监督。

  注意事项:患者需要注意的三点事项

  根据三定管理办法,本省参保患者在享受大病医保时有三点事项需要特别注意:

  第一,参保患者原则上应选择其责任医师所在单位为定点医疗机构。因病情需要转诊的,应持责任医师意见向参保地社会保险经办机构提交申请,经审核同意后,可转入新定点医疗机构诊疗。

  第二,参保患者用药须凭责任医师开具的处方和病历,同时持社保卡或其他有效身份证件到定点药店购药。确因特殊原因本人无法取药的,须由代理人提供患者和代理人的身份证原件取药。

  第三,取药环节采取“双轨”购药配送制,参保患者可选取1家特药定点医疗机构就医取药,定点医疗机构不能提供配药的,可选择1家特药定点药店购药,原则上1年内不予变更。

  报销流程:联网前可以手工审核报销

  据了解,参保患者在进行大病医保时的报销流程也不复杂,几个基本步骤就可以完成:

  第一步,参保患者需要填写《山东省大病保险特药使用申请及评估表》;第二步,由指定责任医生负责填写评估意见以及治疗方案;第三步,送交定点医疗机构的医保管理部门进行审核;第四步,各医保经办机构审核确认备案,在医保信息系统中进行身份标志。

  目前,各地医保经办机构正在与商业保险承办机构进行衔接,与当地特药定点医药机构实行联网,实现参保患者在特药定点医药机构的即时结算。对于目前暂不能联网即时结算的,参保患者可以根据当地医保的相关规定去经办机构进行手工审核报销,以确保患者按时享受待遇,尽早获益。

  经审核已享受特药待遇的参保患者如果在异地就医,其使用特药费用按我省特药医保特药规定的医保结算价和有关规定补偿。

  医生说法:

  减轻患者经济负担

  山东省肿瘤医院乳腺外科主任,山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会主任委员左文述教授介绍了一位新政策的首批受益者。今年49岁的王女士于去年10月查出罹患乳腺癌,经检测为HER2阳性早期。医生建议使用靶向药物曲妥珠单抗进行抗HER2治疗。

山东省大病医保落地,惠及更多肿瘤患者

山东省大病医保落地,惠及更多肿瘤患者

山东省肿瘤医院乳腺外科主任,山东省抗癌协会乳腺肿瘤分会主任委员左文述教授

  根据新的政策,2017年山东居民/职工大病保险的特药起付标准为2万元,起付标准以上的部分,从大病保险资金中给予40% /60%的补偿。一个年度内,每位参保患者最高给予20万元的补偿。此外,参保患者享受慈善赠药待遇的,还可以同时继续享受慈善赠药的待遇。

  “以曲妥珠单抗为例,在大病医保政策实施前,患者在享受慈善赠药项目支持的前提下,一年还是需要13万多元的治疗费用,而现在大病医保的实施,再加上慈善赠药项目的支持,患者一年只需要5万/7万多元的费用(职工/居民),一下子就省下来了8万元左右。”

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责任编辑:黄勇

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