房颤与卒中，一个是心脏科疾病，一个是神经科疾病，发病率均随年龄而显著上升。这看似无关的二者实际却密切关联。《２０１７年中国心血管病报告》研究显示，中国目前脑卒中患者约１３００万人，缺血性脑卒中占全部卒中的８７％，其中１５％～２０％的缺血性脑卒中是由房颤引起，房颤使脑梗死发生率增加５～８倍。“心脑联合”“心脑诊治”是临床学科发展的必然趋势。
“心源性卒中发病人数众多，致残致死率高。防治此病，刻不容缓。”近日，由首都医科大学附属北京朝阳医院主办的“心脑联合 同铸健康”的研讨会上，心脏外科主任苏丕雄教授如此呼吁。
据了解，以往，心脏科救治的大多是未发生卒中的房颤患者，而已发卒中患者通常在神经科的抗凝等对症治疗后，并未进一步系统排查是否为“心源性”。许多神经科医师也没有将“心源性卒中”患者转诊至心脏科的常规。但是，“我国每年约发生３０万例心源性卒中，人群众多，迫切需要‘心脑同治’”，朝阳医院心外科副教授高杰说。据悉，北京朝阳医院与北京宣武医院自２０１８年１月起，已对７８例新发卒中的患者进行了７天以上的长程动态心电筛查，发现了６例“房颤”，这与国际上报道的“缺血性脑卒中占全国卒中的８７％，其中１５％～２０％的缺血性脑卒中是房颤引起的”大致吻合。高杰指出，“心脑联合诊治”对于患者及神经科、心脏科医师均有现实意义： 对患者来说，如果未对心源性血栓产生的病因处理，则再度发生卒中的风险很高。 心脑同治、标本兼治，可有效防治再次卒中。 对于神经科来说，“联合诊治”的模式遵循了国内外诊疗指南的要求。且受众患者人数较多。 另外，心脑联合，对于两个学科来说，均存在较高的学术科研价值。
对“心脑联合诊治”实施的具体路线，高杰建议，缺血性卒中患者，收治神经科后，按急性缺血性卒中的诊疗指南进行溶栓等对症处理。用长程动态心电进行房颤排查，国际上关于卒中的专家共识，推荐行３０天的心电排查，但考虑到临床实施难度，建议至少排查７天。若排查为“房颤”，则高度可疑“心源性卒中”，推荐至心脏科就诊。心脏科进一步排查后，确认心房内是否存在血栓，据此制定治疗方案。治疗后，定期对“心脑联合诊治”的结果随访，统计卒中治疗、房颤治疗的成功率。
现阶段，房颤的筛查手段包括，体格检查，发现心律失常；体表心电图，包括ＥＣＧ，Ｈｏｌｔｅｒ，长时程ＥＣＧ等；有创ＥＣＧ，ＣＩＥＤ（ＰＭ／ＩＣＤ／ＣＲＴ）；皮下可植入式心电图记录设备，ＩＣＭ等。随筛查手段的提高，房颤检出率也大幅提升。神经科进行病因排查，推荐使用单导联动态心电记录仪：合规的动态心电记录仪，可满足３０天心电监测的需要； 一患一用，操作简便。耗材数量充足，可以满足成百上千名患者同时使用。 目前“动态心电”诊治费，在全国各地，均已纳入了医保报销范围（如，北京，属医保甲类），患者无经济负担。
心源性卒中最主要的成因：房颤、左心耳。 房颤状态下，心房血流无法顺利排空，血流缓慢、淤积。 左心耳的特殊解剖结构：有入口无出口，血液好进不好出；特有的梳状肌结构， 凹凸不平，是血栓滋生的天然温床。 研究证实，９０％的心源性血栓来源于左心耳。 因此，除了抗凝等对症治疗外，心源性卒中的对因治疗，主要围绕“房颤”、 “左心耳”两方面想办法。
迷宫手术的设计初衷，便是通过手术方式根治房颤及左心耳。 首先，经典的迷宫手术是房颤治疗的最有效手段，成功率达９０％，因此也成为了治疗“金标准”。 为了减少手术风险，在经典迷宫的基础上，衍生出内科介入、外科腔镜等技术。 手术器械也不断改良，目前双极射频与冷冻是较可靠的消融方式。 另外，迷宫手术自发展之初，就强调对心耳的隔离。 无论是原始的切除、缝合，还是后来使用新型的各式内外科器械处理，“心耳隔离”的目标始终不变。
对于新型的左心耳器械，讨论最多的就是心耳封堵器与心耳夹。尽管在国内刚刚应用于临床，但二者均已在欧美应用多年，累积了众多的临床循证医学证据。心耳封堵的设计思路，是通过介入手段，在心内膜封闭心耳。但近年不断有“封堵器引发血栓”的文献发表国际知名学术期刊上。心耳夹通过胸腔镜微创手术或开胸手术置入，与封堵器相比，优势在于心耳闭合完全，心内没有异物，被越来越多的医师推崇。
高杰指出，到医院就诊的脑卒中患者，只占冰山一角，需要多学科的医生、社区卫生服务中心等广泛宣传，认识这类疾病，做到房颤患者的早发现、早预防、早治疗，减轻患者家庭、社会的负担。
“心脑联合诊治”存在巨大的学术潜力： 对于大型综合性医院来讲，可以联合神内、神外、心内、心外，进行多科室联合； 对于大型专科性医院来讲，心血管病医院与脑血管病医院联合，进行多中心的跨学科研究；顺应国家医改政策，运用远程医疗等技术，可实现医联体合作、分级诊疗。基层医院筛查为主，三级医院治疗为主。
初审编辑：
责任编辑：黄永
