陈建明讲座一 | 盲目保胎小心流产!保胎,你保对了吗?

2018-10-29 11:14:06 来源: 大众网 作者: 陈建明

  编者:早孕后,要不要常规查HCG、P、E2?何时开始做超声检查?孕期需要做几次超声检查?是主动保胎还是顺应自然规律、优胜劣汰?选用什么药物保胎?保胎多长时间?诸如此类疑问众说纷纭、莫衷一是。武警广东省总队医院陈建明教授,就精准保胎如何解决上述问题,进行介绍。

  什么是精准保胎

  概述

  精准保胎定义:参照既往孕产史,结合本次孕期临床反应、超声及必要的血液学检查指标,综合分析判断胚胎发育情况,根据个体特征的差异,制定有针对性、个性化的保胎方案称为精准保胎。

  早孕流产在临床上缺乏特异性,仅凭症状和体征难以对流产病因做出准确判断,而复发性流产(recurrent?spontaneous?abortion,RSA)的诊断是排除性诊断,必须依照流产病因进行全面规范的筛查,避免因遗漏某些与流产有关因素,可能导致再次妊娠时保胎措施不当而发生流产。因此根据检查结果做出准确诊断,选择恰当的孕前治疗方案和孕后保胎策略至关重要。

  由于早孕检测指标解读缺乏共识,教科书和参考文献中只有零星分布的信息,可供医生参考的数据非常有限,部分医生凭借临床经验和感觉使用保胎药物,采用综合措施(即“大包围”战术),的确产生了不俗的效果,提高了保胎成功率,但多种药物联合应用是否必要?使用前有无权衡利弊得失?有无更好更精准的保胎方法?“大包围”不仅浪费有限的医疗资源,还可能给母婴带来不必要的经济损失、药物副作用和后遗症。如何做到准确恰当、不失时机使用保胎药物和保胎方法,实为当务之急。“精准保胎”就是在这一情况下应用而生的。

  早孕期检查

  根据病史和早孕期检查需要可选择HCG、P、E2、PRL、甲功,D-二聚体、凝血4项、蛋白S、蛋白C、抗凝血酶Ⅲ,自身抗体,超声检查等,以上检查在早孕期不同周数有各自不同的参考标准,医生应掌握必要的孕期监测指标,才有可能恰当地、准确的采用保胎药物、掌握保胎疗程,提高保胎成功率。

  门诊常见的需要保胎的孕妇有以下几种:

  1.早孕期常规检查,发现血清学检查及超声检查指标异常;2.早孕时下腹疼痛或阴道出血;3.曾经有过1次自然流产史或既往早孕期先兆流产保胎史;4.复发性流产患者早孕期就诊;5.早孕期罹患某种病症,如自身免疫性疾病、宫腔积血等;6.孕妇强烈要求保胎。

  复发性流产保胎

  复发性流产病因复杂,既可能是单一因素导致流产,也可能是混杂的多因素导致流产。复发性流产的病因有遗传异常、生殖道畸形、感染性疾病、内分泌失调、免疫紊乱、获得性或遗传性血栓形成倾向、其他还有环境因素、生活习惯、营养状况、心理因素、药物作用,男性因素等等,也有部分患者病因未明。

  自然流产发生的危险随着妊娠丢失次数的增加而增加:第1次自然流产复发率20%~25%;第2次自然流产复发率25%~30%;3次以上自然流产复发率40%~70%。

  自然流产发生的危险随年龄增长而升高:女性≥35岁,男性≥40岁自然流产率升高。女性≤30岁自然流产发生率7%~15%;30~34岁自然流产发生率8%~21%;35~39岁自然流产发生率17%~28%;≥40岁自然流产发生率34%~52%。早孕期偶发自然流产胚胎的染色体异常发生率约50%~60%。偶发自然流产可以视为自然选择、自然淘汰的机制,但连续发生的流产,必须给予足够重视。

  高危染色体异常的男方建议供精人工受精;高危染色体异常的女方建议进行种植前遗传学诊断(PGD)或赠卵体外受精-胚胎移植或收养孩子。

  生化性和无胚胎性流产多见于胚胎染色体异常或黄体功能不全;与抗磷脂综合征(APS)相关的流产多发生于妊娠10周之后,流产发生前已见到胎心;晚期流产胚胎组织新鲜或胎儿有生机主要是由解剖因素导致;晚期流产且胚胎已经停止发育,主要考虑血栓前状态、感染等;对于没有临床症状的子宫畸形患者,不需要特殊处理。对于有子宫畸形的RSA患者,在排除其他可能导致RSA的病因后,可施行子宫矫形术。

  宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全所致RSA最有效的方法。感染因素可能与偶发性自然流产相关,但无确切的证据证明哪种病原体感染可以导致RSA。生殖道感染原与偶发性流产具有明显相关性且容易治疗,因此,RSA妇女生殖道分泌物检查异常,应对夫妇双方进行积极治疗。孕激素分泌不足、免疫因素、凝血因素、感染因素等引起的先兆流产和复发性流产则可采用积极保胎治疗。

  复发性流产患者孕前应全面筛查流产可能的病因,根据不同病因对因治疗,治愈后再怀孕较宜。促排卵助孕可以改善卵巢功能、提高卵子质量、改善子宫内膜容受性、补充黄体,预防早孕期自然流产。孕后应根据以往流产原因、流产孕周和孕期各项检查指标采取综合保胎措施。

  保胎治疗期间应根据B超检查和实验室检验指标如β-HCG、孕酮(P)、凝血功能、免疫检查等结果实施个体化保胎治疗,适时调整治疗方案,避免保胎治疗不足或过度保胎治疗,提高保胎成功率。

  目前RSA的治疗主要是针对病因的多途径综合治疗,但其中一些为经验治疗,尚未得到严格设计的随机对照研究(RCT)的证实,目前仍存在争议。

  保胎方法

  复发性流产综合保胎方法主要包括以下几个方面:

  1.内分泌治疗:黄体酮、HCG、雌激素;

  2.免疫治疗:

  ①同种免疫异常:淋巴细胞主动免疫治疗、免疫球蛋白被动免疫治疗

  ②自身免疫异常:免疫抑制剂如强的松、羟氯喹、硫唑嘌呤、环孢素A

  3.抗凝治疗:低分子肝素、阿司匹林、波立维

  4.保胎中成药:滋肾育胎丸、固肾安胎丸、孕康颗粒等

  5.抗感染治疗:抗生素

  6.解剖异常治疗:中孕宫颈缝扎

  【青华会诊 精准保胎】

  11月4日,国内一流精准保胎专家陈建明教授及其团队, 将联合20年不孕不育诊疗领先者济南青华不孕不育医院,开展大型专业会诊活动。我们将以国内当前最新助孕及精准保胎技术,与20年临床大数据相结合,专业实力破解生育密码,让不孕不育及复发性流产患者不用出远门就可以享受国内知名专家先进诊疗技术的服务!

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  陈建明 主任医师 

  专家简介:
    陈建明 主任医师

  广东省免疫学会生殖免疫专业委员会副主委

  广东省医学会生殖免疫与优生学分会顾问

  武警广东省总队医院妇产科主任

  陈建明精准保胎团队创立人

  济南青华医院特邀专家

  陈建明教授长期从事生殖内分泌、生殖免疫、不孕不育和复发性流产研究近30年,理论基础扎实,临床经验丰富;擅长生殖内分泌疾病诊治,如多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、子宫内膜异位症、黄体功能不全、月经异常、卵巢早衰、异常子宫出血等;在不孕不育、生殖免疫及复发性流产流域有精深造诣;主要研究方向为女性不孕及复发性流产诊治;2015年以来重点研究低分子肝素在妇产科、生殖及复发性流产中的应用,精准保胎,静脉血栓栓塞症的防治,免疫性流产的免疫抑制剂应用;曾多次受邀全国生殖医学论坛进行演讲,被全国多家知名医院受邀授课指导,是复发性流产治疗方面的国际名医,国内权威的生殖医学领域学术带头人。

初审编辑:

责任编辑:徐玲

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