一、医改无锡探路 

无锡这个被喻为江苏“三小龙”之一的经济发达城市，已经积累了整整一年的新医改经验。这个经验最核心的精髓是：打破原有卫生行政机构对医疗事业和医疗市场的垄断，破除“特殊利益群团”，引入竞争机制，让管理机构各守其位。

短短一年时间，尚不能判定这场改革是否已经成功，但至少，无锡医改所展示出的成绩、矛盾与困难或多或少地可以给今后的中国医改带来借鉴。

中共十六届六中全会对构建社会主义和谐社会作出了部署，并在民生方面予以特别关照。全会提出，社保体系2020年基本覆盖城乡。在此背景之下，无锡医改尤其值得关注。    

一线调查

拆分卫生局：市场化的前奏？

没有政府的拨款，可还要我们执行一降再降的药价和医疗服务价，医院不扩大经营模式，怎么生存？一公立医院院长说。

本报记者孙晨江苏无锡报道“我这个卫生局长不是你理解的卫生局长”。

9月29日，在无锡“管办分离”医改一周年庆典上，该市卫生局局长王爱国在接受记者采访时说。

“无锡市卫生局把所有市属医院的人、财、物管理权移交给了市医院管理中心（医管中心），卫生局则腾出精力主抓社区医疗、公共卫生等老百姓关心的事。”王说。

“我们医管中心受政府委托、代表政府履行国有资产出资人职责，是一个与卫生局平级的正处级行政事业单位。”医管中心主任杜寿强说，这一改革改变了卫生局原来“既吹哨子又踢球”的局面，从根本上转变了过去卫生局把大部分精力放在公立医院管理上，而疏于宏观卫生行业管理和公共卫生服务的状况。

被业内人士看成“市场化前奏”的无锡医改，尽管饱受非议，但却实实在在让老百姓感受到福音。“（无锡）市民对医疗服务的满意度达到92％，医疗纠纷投诉量下降了40％。”杜寿强说。

但这种“管办分离”的无锡模式能否具有复制性，业内众说纷纭。

管办分离试验

“医管中心接受市卫生局业务指导和行业管理，但和市卫生局无隶属关系。按照无锡市委的划分，医管中心管辖无锡市9家市级公立医院、1家卫生学校和1家公司。卫生局则下辖全市社区卫生服务中心、民营医院、诊所、疾控中心等。”杜寿强说。

“管办分离前，9家市属公立医院的大事小情全要卫生局管，全局上下每天为医院的事情忙得团团转。”卫生局长王爱国对记者解释说，这样一来卫生局就逐渐忽视了公共卫生、疾病防控等方面工作。

一位无锡市卫生局官员告诉记者，2000年时一次全省排名对他们触动很大。当时，无锡肺结核病的发现病患率和治愈率在江苏省的大排名中都居倒数之列。“数据显示，当年无锡发现肺结核病患者不足2000人，但仍有5000多患者没有找到（按照流行病学测算）。”

“更为危险的是，未经治疗的肺结核病人，一年可能感染15至20位健康人。”该官员说，“病人害怕受‘歧视’不愿来医院，医院因为没有经济效益也不会主动去做工作，当时疾控部门又没有能力顾及各个病种，结果造成了排名倒数。”

不仅如此，体现无锡基本医疗水平的“孕产妇死亡率”、“五岁以下儿童死亡率”等指标在当时全省大排名中也都处于倒数之列。

“在卫生行业，抓医院就必然抓经营、抓效益，而公共卫生和疾病防控则难以见效益。所以，改革前，卫生局很难从管理医院的‘琐碎’事务中抽出身来。”上述官员说。

民营得势

2006年，曾经让无锡卫生局“蒙辱”的“结核病防控”问题，竟然被一家民营医院解决了！无锡市结核病防治指标由过去的倒数，一跃进入全江苏省前四名。

这家民营医院是安国医院。同其他地方医改不同的是——无锡在公共卫生的疾控领域引进民营医院，开了全国先例。

结核病是一种“穷病”，患者往往是经济比较困难的人群。但安国医院却出人意料地进入这块看似没有利润的“领地”。“我们前期参与公共卫生的防控，一是能对市场进行摸底；二是能通过这种社会公共事业来树立品牌。民营医院都盯着这一块，我们必须抢先跑马圈地。”安国医院副院长陈国宁说。

“安国医院一年多的探索坚定了我们改革的决心：公共卫生服务载体不分‘姓氏’。”王爱国对这次改革试验充满信心。

得势之后，民营医院对改革作出了“拥戴”的姿态。“我们是率先执行江苏省制定的单病种限价的。限价后价格比原先价格下降了30%~50%。病人明显增多。”无锡虹桥医院的院长倪理琪指着价目表说。倪说的这种单病种限价规定，是江苏省卫生厅今年要求无锡市公立医院执行的。

拿公立医院的标准套在自己身上，倪理琪毫不忌讳采用这种市场策略的目的，一是要和公立医院竞争；二是和其他民营医院竞争。

“医疗需求有多个层次，要满足不同层次的需求，光靠政府投入是不够的，需动员社会各方力量参与医院发展。”2006年7月，无锡市委书记杨卫泽表示：“根据无锡的现状，不再新增与扩大公立医院。这样，一是可以腾出空间，引进更多的社会资金和外资，多元化投入，来发展医疗卫生事业；二是可以集中有限的财政资源，办好现有的公立医院。”

扶持社区医疗

“现在，无锡基本达到每个街道都设立一个社区卫生服务中心，中心服务人口3万~5万人。”王爱国介绍，“管办分离改革一年内，市、区两级财政共拨款4800万元，并安排200万元市级社区卫生服务专项资金，建起了24个社区卫生服务中心、90个卫生站，以街道为单位的社区医疗覆盖率达100％。”

从今年4月1日起，无锡所有社区卫生服务中心一律施行免挂号费、免门诊诊疗费，减半收取手术费、住院床位费、住院诊疗费等惠民措施，低保家庭成员、特困对象、持有市工会特困家庭证的人以及70岁以上的老年人、残疾人、军人在社区看病还能享受更多的费用减免政策。

同时，社区卫生服务机构全部建立２４小时应诊制度。社区医生定期上门免费查体问病，提供保健咨询服务，建立个人健康档案。

从10月1日起，无锡的社区医疗服务中心又全面施行取消药品加价的药价制度，即服务中心按统一采购的药价直接卖给患者，取消的利润部分由市政府以总额预算、按实结算的形式对服务中心进行补助。

此外，参保人员在定点社区卫生服务机构发生的门诊医疗费用，还可以得到无锡市统筹基金按一定比例和限额给予额外补助，患12种慢性病的参保人员直接由补充医疗保险按比例补助，住院报销比例比二三级医院优惠20％。

“这些都意味着社区看病拿药要比大医院便宜，从而鼓励人们‘小病进社区’。”王爱国说。经过一年“管办分离”改革，无锡卫生服务体系健全率从年初的72%增到现在的94.9%，名列江苏省前茅。

公立医院的无奈

无锡公立医院却面临着生死抉择。

9月25日，无锡公立医院中的“龙头老大”——无锡市第一人民医院新建2500平方米外宾病区楼正式起用。外宾病房为五星级酒店式设计，病房包括了豪华的会客厅、起居病房、浴室甚至设施高档的厨房，每日房费最高达880元。记者在调查中发现，这个名为外宾病区楼只是个名头，市民均可前往。

第一医院的“罕见创举”，立刻引起社会关注，甚至有不少媒体质疑：该医院还是不是“人民医院”？

“无锡存在着庞大的富裕群体，这个群体希望、也有能力支付高档医疗消费，我们为什么不可以满足这些多元化的市场需求呢？我们是在上半年出现了负结余（相当于企业的亏损）情况下才开展这项业务的。”无锡市第一人民医院院长吉建伟解释说。

“我们几家市级公立医院在上半年都出现了负结余。例如，第一人民医院负结余300万元，中医院负结余800万元。”一位公立医院院长证实。该院长直言，“管办分离的改革中，政府对市属公立医院的投入反而变少了。”他透露，改革前，政府把相关财政拨款全部交给卫生局，由卫生局分出60%以上的财政款给我们几家公立医院，把不到40%的拨款留给公共卫生事业等。

管办分离后，政府改变了拨款结构，60%给卫生局搞公共卫生，40%给医管中心。而医管中心这部分拨款也不是原先按人头分给医院，而是由各医院申报项目，按项目拨款，执行“管事不管人”的改革原则。

“没有政府的拨款，可还要我们执行一降再降的药价和医疗服务价，医院不扩大经营模式，怎么生存？”该院长说：“第一人民医院搞外宾病房纯粹是被逼出来的。”

透视：无锡医改模式能否复制？

“无锡管办分离的医改是一场‘量身定做’的具有无锡特色的改革，直接复制这一模式，似乎不太容易。”一位业内人士认为。

改革波折

无锡管办分离的医改模式，也是一折三波。

据无锡市发改委一位官员介绍，2000年时，无锡市领导曾提出设想，能否在医疗卫生领域实施“国退民进”的改革？当时曾想本着“但求所在，不求所有”的原则，卖出几家医院进行试点。

但卫生局对此方案意见颇大。

随后，无锡市又想出一个办法：把医院交给有能力的人“签约托管”，既保持医院资产、人员的所有制不变，又引入市场机制。从2001年开始，由当年的卫生局代表政府把医院的经营权委托给院长接管，人事、分配权都放给他们，让他们面向市场搞医院。

五年“医院托管”经验表明，这个做法对卫生局直属的市级公立医院起到了激活、做强的促进作用。但公立医院在亲生“爹娘”（卫生局）的照顾下做得太大太强，民营和外资在无锡难以涉足，市民看病难，看病贵的问题没有从根本上解决。

新一任市委书记杨卫泽上任后，开始推动以政事分开为主导的公共事业改革，医疗卫生首当其冲。这才有了现在的“管办分离”改革。

“以政事分开、管办分离为主要内容的管理体制改革，目的就是从根本上改变无锡卫生的发展模式，加快政府‘以办为主’向‘以管为主’的转变。这个改革实际上涉及了卫生管理体制、国有医院运行机制、财政投入机制、资源增长模式等。”无锡市发改委社会事业改革处处长王永平说。

无锡特殊性

对于无锡模式是否适合中国其他地区的问题，王爱国一直不愿置评。而另一位卫生局的官员则表示：“无锡的医改有一个有力的保障：社会医疗保险支付能力很强。今年新修改的医保规定更是加大了报销比例。所以，不管怎么改，只要有医保做后盾，就好办。”

无锡市公开的数据显示，在2001年至2005年，无锡市人均收入增长率大于医疗支出的增长。截至2006年8月，无锡全市基本医疗保险覆盖面已达到97.5％，在某些医院的报销比例甚至高达85％以上。这也就是说，即使出现医疗事业的市场化，其医疗费用的主要支出不在患者，而是其背后健全的医疗保障体系。

2005年无锡市医疗保险费总收入为15.91亿元，总支出12.87亿元；医疗保险统筹基金滚存结余7.02亿元，个人账户滚存结余6.37亿元。

无锡健全的医保体系根基于其发达的经济。地处长江三角洲的无锡市自古是富庶的鱼米之乡。2005年，全市实现地区生产总值2805亿元，仅太湖流域的人均ＧＤＰ就相当于中国平均水平的近5倍。而无锡城镇居民人均可支配收入16005元，农民人均纯收入8004元。年末人均本、外币储蓄存款余额3.2万元，在江苏省都居于前位。

无锡的医改还有不少待解问题。“这是一个‘下改上不改’的改革。从卫生部到省卫生厅、市县乡卫生局，我们没有一个十分对口的行政隶属单位，有时候上面发文件下来，都不知道该送给我们还是送卫生局。另外，查遍所有已发布的法律法规，我们医管中心都没有法律支撑的存在依据，我们将来如果出现什么事情，是不是要算非法行为呢？”无锡医管中心主任杜寿强似乎有点忧虑。（记者：孙晨 《中国经营报》）